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私营农合定点医院骗取新农合医保基金如何定性?--构成合同诈骗罪
放大字体  缩小字体     日期:2018-01-15  阅读:803
  案情:2010年2月至2010年6月,安徽省某私立基本医疗保险定点医院为了牟取私利,为了谋取单位私利,违反“职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议”,采取伪造医疗文书、虚假
出院、以药换药、病人不住院虚额计入医保费,涂改发票,虚开、多报患者医疗费,编造虚假住院患者名单等方式骗取医保基金,,骗取医疗保险管理处医保统筹基金100余万元。后因参保人举报而案发。

司法实务中,对这种情况一般只是给予行政处罚,最严重的也就是取消定点医院资格,对于遏制此种危害行为收效甚微。其未受到司法追究的理由主要有:虽然社会危害严重,具有刑事违法性,应受刑罚处罚,但不符合刑法分则规定的犯罪构成要件。一、不符合保险诈骗罪的构成要件,保险诈骗罪的主体仅指三类特定人员;二、不构成合同诈骗罪,定点医院与医疗保险经办机构鉴定的服务协议属行政合同,不属合同诈骗罪里的合同范畴;三、不构成普通诈骗罪,这种情形是单位犯罪,普通诈骗罪不适用。根据罪行法定原则,故定点医院不构成犯罪。


第一种意见认为,定点医院不构成犯罪。该案不符合刑法分则规定的相关犯罪构成要件。首先,不符合保险诈骗罪的构成要件,保险诈骗罪的主体仅指三类特定人员;其次,不构成合同诈骗罪,定点医院与医疗保险经办机构签订的服务协议属行政合同,不属合同诈骗罪里的合同范畴;最后,不构成诈骗罪,本案是单位犯罪,诈骗罪不适用。根据罪刑法定原则,定点医院不构成犯罪。
第二种意见认为,该定点医院构成合同诈骗罪。定点医院为了牟取私利,诈骗医保统筹基金100余万元,性质恶劣,造成了医疗保险基金大量流失,严重危害参保人的合法权益,扰乱了正常的医疗保险工作秩序,构成合同诈骗罪,应受刑罚处罚。

评析:笔者同意第二种意见。本案定点医院不构成保险诈骗罪和诈骗罪很明显,主要的争议在于是否构成合同诈骗罪,要准确定性关键在于对定点医院与医疗保险经办机构签订的服务协议性质的正确认识。笔者认为,该协议不是行政合同而是民事合同,本案构成合同诈骗罪。
不构成保险诈骗罪和诈骗罪是很明显的,焦点在于是否构成合同诈骗罪。要对此准确定性,关键在于对定点医院与医疗保险经办机构签订的服务协议的性质的正确认识。

一、定点医院与医疗保险经办机构签订的服务协议不属行政合同。

行政合同最主要的特征是合同一方是行政主体(或授权组织),与相对方具有行政管理关系,签订行政合同是为了行使行政管理权,实现一定的行政管理目的。若相对方利用行政合同进行诈骗侵犯的是行政机关的财产权,对市场秩序不会造成直接的损害。医疗保险经办机构与定点医院签订的协议不属行政合同。

第一,医疗保险经办机构不是行政主体或授权主体,与定点医院没有行政管理关系。医疗保险经办机构是劳动保障行政部门的下属事业单位,劳动保障行政部门只授权其对医保统筹基金进行筹集和管理,而不包括对定点医院的行政管理权。根据城镇职工基本医疗保险相关文件规定,劳动保障行政部门负责医疗机构定点资格的审定和管理,对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查以及处罚权等行政管理权由劳动保障行政部门会同卫生、物价等有关部门行使。医疗保险经办机构只是就服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容与定点医院签订协议,明确双方的责任、权利和义务。定点医疗机构取得劳动保障行政部门的许可后,依法对参保者进行医疗,医疗保险经办机构按时足额与定点医疗机构结算医疗费用,这是一种平等的交易关系。医疗保险经办机构在与定点医院发生关系的过程中,只是一个具体的办事部门,就单纯的医保统筹基金进行管理和支付,对定点医院的这种管理是一种纯事务性管理,不带有行政管理的性质,与定点医院间不是行政管理关系。定点医院也不是行政管理的相对方,其申请定点医院的资格是向劳动保障行政部门提出,只与劳动保障行政部门发生行政管理关系。

第二,医疗保险基金不属于国家行政财产。医疗保险经办机构管理的基金是广大参保人员及其单位所缴纳的医疗保险金,无需上交国家财政,不属于国家行政机关的财产,国家对其不拥有所有权,社会保险经办机构只负责对其进行保管和代行支付,无所有权和实质的支配权,保险基金的所有权仍然属于所有参保者。本案定点医院利用协议进行诈骗侵犯的是参保者的财产所有权而不是行政机关的财产权。

第三,定点医院骗取医保基金扰乱了市场秩序。定点医院利用协议骗取医保基金,损害的是参保人的财产所有权,同时又扰乱了正常的医疗保险工作秩序,医疗保险工作秩序显然是属于市场秩序规范的范畴。而利用行政合同诈骗对市场秩序不造成直接的损害。

二、定点医院与医疗保险经办机构签订的服务协议属于民事委托合同。

民事合同的主要特征是平等主体、意思表示一致、契约自由。委托合同是民事合同的一种,是委托人和受托人约定,由受托人处理委托人事务的合同。参保人将保费交至医疗保险经办机构处,医疗保险经办机构有为参保人员安排、解决医疗问题的义务,于是,医疗保险经办机构委托定点医院对参保人员进行医疗服务,从医疗统筹基金支付相关的医疗费用。定点医院为医疗保险经办机构提供的参保人员进行医疗服务,并从医疗保险经办机构获取正常的医疗费用。从这种关系来看,双方是种交易关系,权利地位是平等的,不存在一方将自己的意志强加给另一方,协议对双方具有法律约束力,各自按约定履行自己的义务,不得擅自变更或解除合同(《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办》第十一条),这是一种典型的民事法律关系。1999年12月28日劳动保障部医疗保险司司长乌日图答记者问时进一步肯定了这种民事关系,“社会保险经办机构与定点医疗机构签订合同,就定点医疗服务、进行医疗费用结算和审批等方面签订协议,明确双方的责任、权利和义务,建立平等的民事关系,而不是行政管理关系,通过合同规范管理。”

三、定点医院构成合同诈骗罪。

合同诈骗罪所侵犯的客体是国家对合同的管理制度、当事人的财产所有权以及正常的社会秩序。定点医院为非法占有医保基金,利用与医疗保险经办机构签订的协议,采用多种手段,骗取医保基金,数额巨大,严重损害了参保人的财产所有权,扰乱了正常的医疗保险工作秩序,构成合同诈骗罪,应受刑罚处罚。

因此,笔者认为,本案中定点医院构成合同诈骗罪。合同诈骗罪所侵犯的客体是国家对合同的管理制度、当事人的财产所有权以及正常的社会秩序。本案中,定点医院为非法占有医保基金,利用与医疗保险管理处签订的协议,采用多种手段,骗取医疗保险管理基金;数额巨大,严重损害了参保人的财产所有权,扰乱了正常的医疗保险工作秩序,构成合同诈骗罪,应受刑罚处罚。
 
  
 
 
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