 医保诈骗犯罪中“非法占有目的”的推定认定与辩护路径的选择
——合肥诈骗罪辩护律师论医保诈骗案件辩护
医保诈骗犯罪中“非法占有目的”的推定认定与辩护路径的选择
作者：胡瑾北京盈科（合肥）律师事务所律师
摘要
医保骗保刑事案件的办理在2024年最高人民法院、最高人民检察院、公安部《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（法发〔2024〕6号）发布后进入体系化阶段，"以非法占有为目的"被确立为医保诈骗行为入罪的规范前提。与此同时，医保领域行政规章率先以"客观行为推定主观故意"回应骗保故意取证难的问题，主观目的推定由此成为行政执法与刑事指控的常用工具。两种推定逻辑在刑事程序中应如何定位，直接关涉罪与非罪的边界。
本文站在辩护律师立场，考察医保诈骗中非法占有目的推定的规范构造，剖析推定链条上基础事实、经验法则与反驳三个环节的薄弱点，结合"两高"发布的医保骗保典型案例，提出反驳基础事实、提出合理解释、限缩责任范围三条辩护进路，并主张对刑事推定施以证据裁判与主客观相一致原则的双重约束，防止行政推定未经实质审查而直接转化为入罪根据。
关键词：医保诈骗；非法占有目的；推定；辩护；行刑衔接
一、问题的提出
随着医保基金监管全面从严，医保骗保案件呈现数量上升、打击体系化的态势。2024年2月，"两高一部"联合印发《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（法发〔2024〕6号，以下简称《指导意见》），以"以非法占有为目的"统摄定点医药机构和各类行为人骗取医疗保障基金的入罪行为[1]。2026年4月施行的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（国家医疗保障局令第7号，以下简称《实施细则》）更首次以规章形式规定，定点医药机构存在《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）第三十八条所列客观违法事实，并通过虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物（服务）等方式组织参保人员就医、购药的，应当认定存在骗保目的[2]。主观故意的推定由此从金融诈骗领域扩展至医保领域，成为控方指控与行政执法的常规路径。
对辩护律师而言，"非法占有目的"是医保诈骗案件中最具辩护价值的要件：它连接客观行为与主观归责，牵动罪与非罪、此罪与彼罪、重罪与轻罪的判断。然而实践中，办案机关往往以"实施了骗保行为、基金遭受损失"直接认定非法占有目的，出现以行为违法反推目的、以损失结果客观归罪的倾向[3]。本文以辩护立场为中心，围绕非法占有目的推定的规范构造、刑事法限度与反驳路径展开，并结合"两高"公布的医保骗保典型案例，为同类案件的有效辩护提供方法论层面的梳理。
二、"非法占有目的"的规范地位与医保诈骗中的认定困局
刑法第二百六十六条并未明文规定"以非法占有为目的"，但理论和实务一致认为，诈骗罪须以非法占有目的为不成文的构成要件[4]。关于其内涵，通说采"排除意思与利用意思"的双层结构：排除意思要求行为人排除权利人对财物的支配，并将其置于自己或第三人的控制之下；利用意思则强调行为人按财物的经济用途予以利用处分的意思[5]。这一结构的机能在于，将诈骗罪与盗用、借用等不可罚行为以及挪用型犯罪相区分，是主客观相一致原则在财产犯罪中的具体落点[6]。就此而言，欺骗行为的存在不能当然推定非法占有目的的成立，否则便无从解释骗取贷款等以欺骗手段获取资金却不以非法占有为目的的罪名设置的正当性[7]。
就医保骗保而言，2014年全国人大常委会关于刑法第二百六十六条的解释明确，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为[8]。《指导意见》第五条、第六条进一步将定点医药机构与行为人的骗保行为限定于"以非法占有为目的"而实施，从而在规范层面确认：客观骗保行为与非法占有目的之间不能画等号，行政违法性不能当然等同于刑事可罚性[1]。
认定困局恰恰由此产生。非法占有目的属于主观超过要素，缺乏可直接观察的外部表征，只能借助客观行为、资金流向、事后处置等间接证据加以证明。医保基金支付又呈现"参保人—定点医药机构—经办机构"的三角结构，骗保行为与基金支出之间隔着费用申报与审核结算环节，行为人的认识内容与目的指向更为复杂。办案实践中，部分人员将分解住院、挂床住院、过度诊疗、串换药品等客观违规行为直接等同于诈骗行为，进而以"基金损失已发生"反推"非法占有目的必存在"，实质上是以客观归罪替代主观证明[3]。这一倾向在医保领域从严治理的政策背景下被放大，对个体参保人和基层医务人员尤为不利，也使辩护律师面临"推定先行、辩解在后"的执业困境。
三、推定的规范构造及其刑事法限度
（一）行政推定与刑事推定的分野
《实施细则》第二十八条确立的行政推定，以《条例》第三十八条所列客观违法事实与组织诱导行为为复合基础事实，其法理依据在于2021年修订的行政处罚法第三十三条第二款：当事人有证据足以证明没有主观过错的，不予行政处罚[2][9]。该规则以效率为导向，允许由客观违法推定主观过错，并将证明无过错的负担移转于行政相对人。国家医疗保障局在《实施细则》新闻发布会上亦明确，当事人若主张自己无欺诈骗保的主观故意，须自行提供充分证据[2]。
刑事程序则奉行不同的证明逻辑。刑事诉讼法要求定罪须达到事实清楚、证据确实充分，证明责任始终由控方负担，存疑时作有利于被告人的处理。《指导意见》第十八条规定，医疗保障行政部门在监督检查和调查中收集的物证、书证、视听资料、电子数据等证据材料，经法庭查证属实，且收集程序符合有关法律、行政法规规定的，可以作为定案的根据[1]。据此，行政推定与刑事推定的分野得以显现：行政推定解决的是行政处罚的可罚性，其"有违法行为即推定有过错"的思路不能当然平移至刑事领域；行政执法中以推定认定的"骗保故意"，在进入刑事程序后必须经受独立、实质的证据审查，而不能成为控方免除主观要件证明责任的理由。
（二）刑事推定作为可反驳推定
刑事司法中的主观目的推定，性质上属于基于经验法则的事实推定：以确实充分的基础事实为起点，按照通常情形下行为与目的之间的伴生关系推断目的的存在。与法律推定不同，事实推定不具有不可推翻的效力，被告人提出的反证达到足以动摇合理确信的程度，推定即告解体[10]。龙宗智指出，对推定界定不清和运用不当是证据法研究中的突出问题，刑事立法和司法解释中只有极少量的规范属于推定规范，司法实践中对要件事实原则上不得推定，即使设立推定也须谨慎为之[11]。
法发〔2024〕6号《指导意见》第九条关于非法收购、销售骗保药品者主观明知的认定，即采"根据药品标志、收购渠道、价格、规模及药品追溯信息等综合认定—具有下列情形之一的可以认定—但行为人能够说明药品合法来源或作出合理解释的除外"的规范结构[1]，明示了推定的可反驳性。这一结构对非法占有目的的认定具有参照意义：控方据以推定的基础事实必须确实充分，行为人提出的合理解释应被认真对待，而不能先认定犯罪、后排除辩解。
（三）对司法推定泛化的警惕
有学者指出，通过司法解释将非法占有目的的可能情形加以列举，虽提升了可操作性，却存在将构成要件实体内涵问题转化为形式列举、以致架空主观归责的危险[7]。医保骗保领域同样如此：诱导住院、挂床住院、串换药品等客观行为源自行政条例的规制清单，其本身只是行政违法的行为类型[12]，唯有在行为人主观上具有排除医保基金权利人对基金的支配并据为己用的意思时，才进入诈骗罪的评价范围。谈在祥亦对医保欺诈行为的刑事定性提出质疑，认为现行规范对定点医药机构骗保行为的刑法规制缺乏体系性依据，刑事化路径须谨慎[13]。辩护的功能之一，正在于阻止行政违规清单未经目的要件的过滤而直接成为犯罪目录。
四、推定链条上的辩护突破口
（一）基础事实的检验
推定的成立以基础事实确实充分为前提。医保诈骗案件中，可作推定基础的事实通常包括：虚构的诊疗记录、空刷的结算数据、异常的用药与住院行为、资金的不当流向等。辩护审查应从三个层面展开。
真实性检验层面，应审查病历、医嘱、检验报告、结算数据等客观证据能否相互印证，医保信息系统数据与纸质文书是否存在冲突，审计报告与基金损失计算是否准确。《指导意见》第十九条允许在确因客观条件限制无法逐一收集证人证言时，结合银行账户交易记录、第三方支付结算凭证、审计报告、医保信息系统数据、电子数据等证据综合认定诈骗数额[1]，这同时意味着，凡未被此类客观证据支持的指控数额，均应存疑剔除。
定性检验层面，"挂床住院""分解住院"在行政与刑事层面的意义不同。病床使用不规范不等于虚构医疗需求；存在真实诊疗需求而住院管理失范的，欠缺诈骗罪所要求的"虚构事实"要素。在最高人民检察院2026年发布的李某霆等诈骗案中，办案机关正是通过核实诊疗记录、区分虚假诊疗与真实诊疗，才最终锁定护理院空挂床骗保1296万余元的事实[14]；反言之，若基础事实本身无法排除真实诊疗可能，推定即失去立足之地。
合目的性检验层面，应考察行为人的行为是否整体指向骗取基金，还是同时包含真实服务成分。定点医药机构的诊疗收费往往真实服务与违规申报并存，辩护应主张将真实服务对应的基金支出从诈骗数额中剔除，避免以"申报额"直接等同"诈骗额"。
（二）合理解释的提出
推定结论允许以合理解释予以反驳，这是辩护最具操作空间的环节。医保领域的合理解释大体存在四类典型情形。政策理解偏差居于首位：医保报销规则复杂且变动频繁，定点机构对支付范围、报销比例、药品适应症的理解偏差，可能外化为超量开药、重复收费、串换项目等客观违规，但行为人的主观指向是经营获利而非骗取基金，二者必须区分。管理操作失误侧重于系统与流程层面：医保结算系统操作不当、编码错填、账目处理疏漏造成的多申报，因欠缺"排除意思"，不能仅以基金被多支出而认定诈骗。支付方式改革中的合规争议处于界限最模糊的地带：在DRG/DIP付费改革背景下，医疗机构为控本增效采取的编码调整、病组高套等行为，争议焦点在于违规与诈骗的界限，辩护应借助医保专业意见与审计说明行为属合规争议而非犯罪故意[15]。事后补救行为则构成情节层面的抗辩素材：行为人在查实前主动退赔、整改的，虽不能当然否定行为时的目的，却是评价其主观恶性的重要依据，与《指导意见》第十二条"综合骗取数额、手段、认罪悔罪、退赃退赔等案件具体情节依法决定是否追责"的裁量结构相呼应[1]。
（三）责任范围的限缩
医保骗保案件多呈现组织化、链条化特征，参与者的责任形态差异巨大。《指导意见》第五条将定点医药机构的刑事责任限定于"组织、策划、实施人员"，第十二条要求区别对待涉案人员：对涉案不深的初犯、偶犯从轻处罚，对认罪认罚的医务人员、患者可以从宽处罚，情节显著轻微、危害不大的不作为犯罪处理[1]。据此，辩护应对参与者的角色进行精细定位：受指使完成开药、计费、录入等事务性工作的医务人员，因欠缺犯意联络与目的共享，应与组织者、决策者区别处理；执行上级指令且对骗保行为无认识可能性的普通员工，甚至不具诈骗故意。在最高人民检察院发布的弋某斌等诈骗案中，法院即区分医院实际控制人、管理者与行政院长的责任，将起次要、辅助作用者认定为从犯[14]。责任限缩既是罪责刑相适应原则的要求，也是防止打击面过度扩张的防线。
五、辩护策略的类型化展开与典型案例评析
（一）参保人案件的辩护
参保人骗保的典型情形包括冒用他人医疗保障凭证就医购药、重复享受待遇、将医保支付的药品转卖牟利等。此类案件辩护的重点在于界限的把握。
冒名就医与亲情支付的界限方面，《指导意见》第六条明确，参保人员个人账户按照有关规定为他人支付个人负担的医疗费用的，不属于冒名就医购药[1]。据此，使用家庭成员凭证代购自用药品、代付个人负担费用，与以骗取基金为目的的冒名就医性质不同，前者至多构成行政违规。
自用与转卖的界限方面，超出合理数量购买并转卖牟利，始同时具备利用意思与排除意思；偶发转让自用剩余药品，因欠缺骗取基金的指向，不宜径行入罪。数额与情节方面，在徐某林冒用亡妻医保卡购药案中，行为人自首、认罪认罚并全额退赔，法院据此对其适用缓刑[16]，表明认罪悔罪、退赃退赔在主观恶性评价中的分量。辩护应推动此类从宽情节的证据化，争取不起诉、缓刑或非刑罚处理。
（二）定点医药机构案件的辩护
机构骗保案件数额大、人员多，辩护空间集中于责任分配与数额剔除。刘某甲等诈骗案中，三被告人以空刷医保卡方式骗取医保基金一亿余元，被认定为犯罪集团首要分子并从严惩处[16]；与之相对，在组织、策划人员指挥下实施协助行为的普通医务人员，以及仅参与部分环节、无骗保目的的员工，则应依据其在共同犯罪中的地位和作用限缩责任。数额方面，辩护应围绕结算数据的完整性、审计口径的合理性、真实服务费用的剔除展开质证。《指导意见》第十条规定的从重情形指向组织指挥犯罪团伙、曾受刑事追究、拒不退赃退赔或转移财产者[1]，被告人不属上述情形的，应主张不适用从严评价。
（三）行刑衔接中的程序辩护
《指导意见》要求对不构成犯罪、依法不起诉或免予刑事处罚的行为人移送行政处罚[1]，最高人民检察院2026年发布的陈某连等诈骗案中，即对犯罪数额不大、情节轻微并主动退赃退赔的3名涉案人员作出不起诉决定，并落实行刑反向衔接由医保部门行政处罚[14]。辩护应充分利用行刑衔接机制：在侦查、审查起诉阶段提出行政违法与刑事犯罪的界分意见，争取以行政处罚替代刑事追诉；对行政机关依推定认定的"骗保故意"，主张其不能替代刑事证据审查；对行政执法中收集的证据，就取证程序与合法性提出异议，促使法院依据《指导意见》第十八条进行独立查证。
六、结语
医保诈骗犯罪中非法占有目的的推定，是效率与公正、监管与权利之间张力的集中体现。从辩护律师立场看，推定并非不可触碰的禁区，而是须经受三重检验的命题：基础事实是否确实充分，经验法则在该案中是否可靠，被告人的合理解释是否被认真对待。唯有将推定限定于可反驳推定的框架之内，坚持主客观相一致原则与证据裁判主义，才能既维护医保基金安全，又避免行政违规与刑事犯罪混同、客观归罪与打击泛化。辩护的使命，不在于为真正的骗保行为开脱，而在于让每一个进入刑事程序的人，其主观故意都经过严格证明而非廉价推定。
参考文献
[1]最高人民法院、最高人民检察院、公安部：《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（法发〔2024〕6号）。
[2]国家医疗保障局：《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（国家医疗保障局令第7号）第二十八条。
[3]《坚持主客观相一致破解"非法占有目的"认定困局》，载《检察日报》2026年7月4日。
[4]张明楷：《刑法学》（第6版），法律出版社2021年版。
[5]张明楷：《论财产罪的非法占有目的》，载《法商研究》2005年第5期。
[6]王俊：《非法占有目的的不同意义——基于对盗窃、侵占、诈骗的比较研究》，载《中外法学》2017年第5期。
[7]徐凌波：《金融诈骗罪非法占有目的的功能性重构——以最高人民检察院指导案例第40号为中心》，载《政治与法律》2018年第10期。
[8]全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释（2014年4月24日第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议通过）。
[9]《中华人民共和国行政处罚法》（2021年修订）第三十三条第二款。
[10]何家弘、黄健：《贪污罪非法占有目的之推定规则初探》，载《法学杂志》2016年第10期。
[11]龙宗智：《推定的界限及适用》，载《法学研究》2008年第1期。
[12]《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）第三十八条、第四十一条。
[13]谈在祥：《医保欺诈行为刑事定性的合理性质疑与立法重构》，载《东方法学》2026年第4期。
[14]最高人民检察院："依法惩治医保骗保犯罪守护医保基金安全"典型案例（2026年9月4日发布）。
[15]陈鸿翔、陈学勇、付想兵：《〈关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见〉的理解与适用》，载《人民司法》2024年第19期。
[16]最高人民法院、最高人民检察院："两高"关于依法惩治医保骗保犯罪典型案例（2024年3月1日发布）。 |
