 过度医疗与诈骗的刑法关联
——合肥医保诈骗罪辩护律师的思考作者：胡瑾 北京盈科（合肥）律师事务所律师
摘要：过度医疗在医保骗保专项整治与民营医疗乱象治理中频繁进入诈骗罪的评价视野，但过度医疗与诈骗并非当然等同。从辩护立场看，过度医疗只有同时具备虚构事实或隐瞒真相的欺骗行为、非法占有目的、使对方陷入错误认识并基于错误认识处分财产、达到数额标准等要素时，才可能成立诈骗罪；诊疗方案选择分歧、防御性医疗、单纯超适应症用药等不具备欺骗要素的行为，至多属于行政违规或民事欺诈。本文通过术中加价、诱导住院式骗保、过度手术致害等典型案件的规范分析，论证诈骗罪在过度医疗场景中的构成要件审查、数额认定、共同犯罪区分与出罪事由，主张以罪刑法定原则与刑法谦抑精神划定过度医疗的刑事责任边界。
关键词：过度医疗；诈骗罪；医保骗保；非法占有目的；辩护
一、问题的提出
近年来，随着国家医保局等多部门持续开展打击欺诈骗保专项行动，以及"手术台上加价""无指征手术"等事件被相继曝光，过度医疗与诈骗罪的关联成为刑事司法中的热点。2014年4月24日，全国人大常委会《关于〈中华人民共和国刑法〉第二百六十六条的解释》明确，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为[1]。2024年2月，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合印发《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（法发〔2024〕6号），将诱导虚假就医、虚构医药服务项目、分解住院、重复收费、串换药品等行为纳入诈骗罪的评价范围[2]。在此背景下，相当数量的医疗机构及其医务人员因"过度诊疗"被立案追诉。
然而，从辩护律师的立场观察，过度医疗与诈骗之间并非本质等同，而是有条件关联。医疗行为本身具有高度专业性与不确定性，治疗必要性常常存在医学争议；收费过高、检查过多并不等于虚构事实骗取财物。域外研究同样指出，医疗服务提供者的欺诈是最难追诉的白领犯罪之一，而"提供不必要医疗"这一在理论上最具优势的追诉路径恰恰运用最少[3]。如何区分"以非法占有为目的的欺骗"与"医学判断分歧下的过度诊疗"，如何在个案中审查诈骗罪的构成要件，直接关系罪与非罪、此罪与彼罪的界限。
二、过度医疗与诈骗的逻辑关联：行为类型与入罪机理
（一）过度医疗的概念与法律评价层次
过度医疗一般指医疗机构或医务人员违反诊疗规范，实施不必要的检查、治疗，致使患者医疗费用明显超过疾病诊疗实际需求的行为。《中华人民共和国民法典》第一千二百二十七条明确禁止医疗机构及其医务人员违反诊疗规范实施不必要的检查[4]。从法律评价看，过度医疗存在三个层次：其一，民事侵权层面，过度检查侵害患者财产权益，患者可依违约或侵权请求赔偿；其二，行政违法层面，定点医药机构分解收费、超标准收费、重复收费等行为依《医疗保障基金使用监督管理条例》承担退回基金、罚款、暂停结算等行政责任[5]；其三，刑事犯罪层面，只有同时具备欺骗行为、非法占有目的等诈骗罪构成要件时，才以诈骗罪追究[6]。值得注意的是，有研究认为医疗事故罪、非法行医罪、诈骗罪等现有罪名难以合理评价过度医疗，主张对情节恶劣的过度医疗单独入罪，这从侧面说明诈骗罪并非规制过度医疗的当然选择[7]。
（二）过度医疗进入诈骗评价的三种典型类型
依行为特征，司法实践中被以诈骗罪追诉的过度医疗大致可归为三类。其一为虚构事实型，即凭空虚构病情、虚构诊疗项目或虚开费用，患者本无相应疾病或未接受相应服务，这是最典型的诈骗行为。其二为夸大诱导型，即夸大病情严重程度，诱导患者接受无指征的检查、手术或住院，如以"免费住院""复明工程"为噱头招揽参保老人住院手术。其三为术中加价胁迫型，即在手术过程中以继续手术相要挟，迫使患者临时追加高额费用。有学者将民营医院的"套路治疗"概括为夸大疗效型、夸大病情型、虚构病情（疗效）型和术中加价型四种，并指出应以行为人是否具有非法占有目的、收费方式与心理强制程度区分罪与非罪、此罪与彼罪[8]。亦有研究指出，以过度医疗实施医保骗保，关键在于明确"过度"的判断标准与刑事罚金裁量基准[9]。
三、诈骗罪构成要件下的辩护审查
诈骗罪的成立，要求行为人以非法占有为目的，虚构事实或隐瞒真相，使被害人陷入错误认识并基于错误认识处分财产，数额较大[10]。以此为标尺，辩护律师应着重审查以下五点。
（一）欺骗行为的审查："过度"的判断不可脱离专业裁量
"过度"是一个依赖临床指南、诊疗规范与个体病情的专业判断，而非单纯的价格判断。不同医生对同一患者的治疗方案存在分歧，术后鉴定认定某手术"无指征"，不等于术前实施者存在虚构事实的故意。辩护中应当调取病历、术前讨论记录、知情同意书、临床路径与同行评议意见，论证诊疗行为符合当时医疗水平的合理裁量。仅因费用偏高而认定欺骗，会混淆民事上的治疗必要性与刑法上的行为欺诈。
（二）非法占有目的的审查：推定与反证
非法占有目的是诈骗罪的主观要素，不能仅凭收费数额或亏损结果推定。定点医药机构实施骗取医保基金行为，法发〔2024〕6号明确以"以非法占有为目的"为前提[2]。辩护要点在于：机构是否实际提供了真实医疗服务，费用是否对应真实成本，收费是否明示并经患者同意，资金去向是否用于诊疗经营而非个人挥霍。存在真实诊疗价值对应部分时，说明行为人不具有对全部款项的非法占有目的，至多构成行政违规或民事欺诈。
（三）错误认识、处分意识与被害人特定化
诈骗罪要求被害人因欺骗陷入错误认识并处分财产。在医保骗保案件中，被害人通常是医保经办机构，其结算依赖病历资料的真实性。若病历真实、诊疗真实发生，仅系超适应症使用药品或提供过度服务，医保机构并未因虚假材料陷入错误认识，相关争议宜循行政监管处理；只有虚构诊疗项目、虚开费用导致基金错误支付，才具备诈骗的因果结构[11]。在患者付费场景中，若患者系因身体受控、恐惧加害而非错误认识而付款，则可能评价为敲诈勒索或强迫交易，而非诈骗[8]。
（四）数额认定：扣除真实医疗价值
诈骗数额应以被害人实际损失的财产为限。医疗机构实际提供了对应诊疗服务、具有客观价值的费用部分，不应计入诈骗数额；只能认定虚构、虚增、无价值服务所对应的款项。辩护律师应要求对费用构成进行审计与医疗鉴定，逐项剔除合理诊疗成本与明码标价部分。数额认定的精确与否，直接决定罪与非罪、法定刑幅度的选择。
（五）行政违规与刑事犯罪的界分
依《医疗保障基金使用监督管理条例》，分解住院、挂床住院、重复收费、超标准收费、串换药品等属于行政违规，由医保行政部门责令退回并处罚款[5]。法发〔2024〕6号亦强调坚持罪刑法定原则，对情节显著轻微、危害不大的，不作为犯罪处理；对涉案不深的初犯、偶犯从轻处罚，对认罪认罚的医务人员、患者可以从宽处罚，情节轻微的可依法不起诉或免除处罚[2]。规范解读亦指出，医保骗保犯罪并非独立罪名，认定时必须严格依照刑法及相关司法解释把握罪与非罪界限[12]。辩护中应充分利用行刑衔接的规范依据，主张以行政责任消化不具刑事可罚性的过度医疗行为。
四、典型案例中的辩护要点
（一）虚构病情型：遵义汇川欧亚医院案
2020年1月，遵义市红花岗区人民法院对遵义汇川欧亚医院恶势力犯罪集团案一审宣判，首犯韩某以诈骗罪、敲诈勒索罪、故意伤害罪数罪并罚被判处有期徒刑二十年，并处罚金九百二十万元[13]。该案中，医院通过虚构病情、夸大病情、无中生有的检查与术中加价等方式攫取患者巨额费用。此类案件被害人众多、手段明显虚构，诈骗罪的认定争议较小；辩护重心在于共同犯罪中的责任区分，即普通医务人员在组织、策划、实施中的参与程度与主观明知，以及认罪认罚、退赃退赔情节的适用。
（二）诱导手术骗保型：绍兴某眼科医院案
据《齐鲁晚报》报道，某外包眼科机构以"免费住院""复明工程"等为幌子诱导大量参保老人住院，"视力好坏一律手术"，五年骗取医保基金约三千万元，2024年5月一审以诈骗罪判处林某某有期徒刑十二年十个月，绍兴市中级人民法院二审维持原判[14]。此类案件的辩护焦点有二：一是"诱导"与"欺骗"的界限，老人确有眼疾、手术真实发生的情况下，超出适应症范围的扩张性诊疗是否属于虚构事实；二是数额认定，真实手术的医保结算部分应予扣除，避免将全部基金支出计入诈骗数额。
（三）罪名之争：术中加价与过度手术致害
在术中加价型案件中，患者往往并非陷入错误认识，而是因手术台上的人身受控状态被迫付款，此时行为更符合敲诈勒索罪或强迫交易罪的构造。连云港市中级人民法院曾对一起术前隐瞒手术未经审批、术中临时加价的案件作民事处理，判令医院退还费用[15]，这体现了民事欺诈与刑事诈骗的界限。而在湘雅二医院刘翔峰案中，长沙市中级人民法院查明其"为牟取额外手术费用，夸大患者病情、虚构患者病征，对不需要手术的患者实施手术"，最终以故意伤害罪判处有期徒刑十年，并与其他罪名数罪并罚执行有期徒刑十七年[16]。该案说明，过度医疗造成身体伤害的，刑法依其侵害法益选择故意伤害等罪名评价，而非当然落入诈骗罪；诈骗罪的适用须以财产法益的欺骗性取得为限。
（四）辩护要点的归纳
综观上述案件，过度医疗场景下的有效辩护应围绕以下要点展开：其一，审查"过度"的专业判断是否成立，借助临床指南与鉴定意见质疑欺骗行为；其二，审查非法占有目的能否从行为与资金去向中推定，存在真实诊疗价值即主张扣减或出罪；其三，严格界定诈骗罪与其他罪名、民事欺诈与行政违规的界限，防止以诈骗罪兜底评价一切过度医疗；其四，在共同犯罪与单位犯罪中区分组织者、实施者与普通医务人员的责任，善用法发〔2024〕6号关于认罪认罚从宽、情节显著轻微不作犯罪处理的规定[2]；其五，精确计算数额，扣除真实服务价值与合理成本。
五、结语：谦抑与精确
过度医疗与诈骗的联系，本质上是"以逐利为目的的诊疗扩张"与"以非法占有为目的的财产欺骗"之间的界限问题。刑法不应也不能将一切过度医疗一概评价为诈骗罪：医学判断的分歧留给专业评价，收费的失范交由行政监管，财产的欺诈才由刑法介入。辩护律师的职责，正是在个案中坚持罪刑法定与证据裁判，将诈骗罪的构成要件审查落实到每一次病历审查、每一笔费用审计与每一项罪名选择之中，既不放纵真正的欺诈骗保，也不让刑法越位吞噬医疗行业的正常裁量空间。唯有如此，才能在保护医保基金安全与维护医务人员执业自由之间取得妥当的平衡。
参考文献
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[13]中国网.虚构病情乱开药这家医院布下重重陷阱疯狂宰客[EB/OL].2020-08-07.
[14]齐鲁晚报.小小外包眼科五年骗保三千万视力好坏一律手术，骗多了举办"庆功宴"[N].2025-03-27.
[15]连云港市中级人民法院.典型案例：手术台上临时加价，法院判决立即退钱[EB/OL].2019-07.
[16]央视网.刘翔峰案一审宣判[EB/OL].2024-10-
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